Е.Д. Балашова, Г.М. Дементьева, Е.С. Кешишян, М.В. Кушнарева, Х.М. Мархулия, М.И. Фролова, Л.К. Кузнецова, Т.С. Салмова, З.К. Землянская. РОССИЙСКИЙ ВЕСТНИК ПЕРИНАТОЛОГИИ И ПЕДИАТРИИ, 2, 2012

Московский НИИ педиатрии и детской хирургии; Городская клиническая больница №13, Москва

Проведена оценка эффективности небулайзерных ингаляций вентолином-небулы® и пульмикортом® у 41 новорожденно-го ребенка с бронхообструктивным синдромом на фоне ИВЛ-ассоциированной пневмонии и трахеобронхита в сравнении с 25 детьми с аналогичной патологией на стандартной базисной терапии. Установлено, что ингаляционная терапия как у доношенных, так и недоношенных детей способствовала достоверному уменьшению длительности бронхообструктивного синдрома, сокращению продолжительности антибактериальной терапии и пребывания детей в стационаре.

Несмотря на многолетнюю историю клинического опыта и научных исследований, пневмония у новорожденных продолжает оставаться актуальной проблемой, составляя большой удельный вес в структуре заболеваний и смертности новорожденных детей. В последние годы внимание исследователей привлекают пневмонии, развивающиеся у новорожденных, которые находятся на продленной искусственной вентиляции легких (ИВЛ) по поводу тяжелых нарушений постнатальной адаптации дыхательной, сердечно-сосудистой и нервной систем организма (респираторный дистресс-синдром, тяжелые ишемические поражения ЦНС, аспирация околоплодных вод и др.). В этиологической структуре таких пневмоний преимущественно превалирует госпитальная флора. Они характеризуются тяжелым течением, наличием симптомов инфекционного токсикоза, распространенным характером воспаления на рентгенограммах грудной клетки, развитием вторичных ателектазов и появлением бронхообструктивного синдрома, ранее редко встречавшегося у новорожденных [1]. Особого внимания заслуживают дети с бронхолегочной дисплазией, у которых бронхообструктивный синдром является одним из характерных симптомов заболевания.
При ИВЛ-ассоциированной пневмонии бронхообструктивный синдром возникает на 2—3-й неделе заболевания в поствентиляционном периоде
и проявляется усилением симптомов дыхательной недостаточности (беспокойством ребенка, втяжением уступчивых мест грудной клетки, наличием цианоза, несмотря на дотацию кислорода, появлением в легких сухих, свистящих хрипов на выдохе на фоне сохраняющихся влажных и репитирующих хри-пов, повышением рСО2 в крови). Эпизоды стойкого обструктивного синдрома могут быть одним из при-знаков формирующейся бронхолегочной дисплазии, особенно, если это касается глубоконедоношенных детей.

В патогенезе бронхообструктивного синдрома у новорожденных выделяют следующие механизмы [2]:
• сужение просвета дыхательных путей: ги-перплазия и метаплазия бронхиолярного эпителия,

• повышенная продукция и замедленная элиминация бронхиальной слизи;

• отек слизистой оболочки дыхательных путей и альвеолярного эпителия в результате воспаления (травматического при интубации, механического
воздействия воздушной струи и повышенной концентрации кислорода при ИВЛ, а также инфекционного);

• увеличение содержания жидкости в легких, в том числе интерстициальной (открытый артериальный проток, инфузионная перегрузка, усиление проницаемости сосудистой стенки);

• спазм гладких мышц и повышенная гиперре-активность бронхолегочных путей.
Роль последнего фактора вызывает сомнение у отдельных авторов в связи с тем, что у таких детей недостаточно развиты рецепторный аппарат и гладкие мышцы бронхов. Однако по данным ряда исследо-ваний, β2-адренорецепторы появляются в дыхатель-ных путях у плода рано, уже с 16-й недели гестации, что подтверждается положительным эффектом при использовании у новорожденных с бронхообструкцией селективных адреномиметиков (сальбутамола) [3].

Таким образом, исходя из патогенеза бронхообструктивного синдрома у новорожденных, целью терапии должно быть устранение воспалительного
отека слизистой оболочки бронхов, стимулирование мукоцилиарного клиренса, снижение секреции слизи в дыхательных путях, нормализация отхождения мокроты, устранение возможного спазма гладкой мускулатуры бронхов [4].

В комплексном лечении у новорожденных забо-леваний, сопровождающихся развитием бронхообструктивного синдрома, в настоящее время большое
значение отводится ингаляционной небулайзерной терапии. Название «небулайзер» происходит от слова «небула» — облачко. Небулайзеры представляют собой ингаляторы нового поколения, которые благодаря входящему в их состав компрессору или ультразвуковому ингалятору позволяют превращать ингалируемое лекарство (раствор) в мелкодисперсную аэрозоль, частицы которой размером 2–5 мкм способны быстро проникать в зону воспаления и отека и оказывать непосредственное воздействие на рецепторный аппарат нижних отделов трахеобронхиального дерева. Так как новорожденные дети не могут осуществлять требующееся для ингаляций глубокое координированное дыхание, для них пред-почтительны компрессорные небулайзеры, в которых используется энергия воздушного потока, создаваемая компрессором. К преимуществам компрессорных ингаляций, по сравнению с ультразвуковыми, является также отсутствие разрушения растворов (суспензий), таких, например, как пульмикорт®.
К преимуществам небулайзерной терапии у ново-рожденных относится также возможность включения аппарата в контур подачи кислорода и контур ИВЛ, отсутствие фреона и других пропелентов (которые могут усилить бронхиальную реактивность), использование в любое время суток, простота в обращении, портативность [5, 6]. Небулайзерные ингаляции, являясь неинвазивным методом введения лекарственных веществ, предотвращают системное побочное действие лекарств, наблюдаемое при парентеральном введении. Для небулайзерной терапии созданы специальные растворы лекарственных препаратов, которые находятся во флаконе или пластиковом контейнере — небуле.

В прежние годы при бронхообструктивном синдроме у новорожденных детей в качестве бронхолитического средства применялся парентерально
и в ингаляциях препарат метилксантинового ряда — эуфиллин. Однако эуфиллин даже при ингаляционном введении оказывает системное действие, имеет длительный период полувыведения, вследствие чего часто вызывает побочные эффекты со стороны сердечно-сосудистой, центральной нервной систем, а также метаболические нарушения. В настоящее время в качестве бронхолитической терапии при бронхообструктивном синдроме у новорожденных детей предложено использовать бронхолитики короткого действия, такие как селективный β2-агонист сальбутамол и беродуал, в виде соответствующих препаратов вентолиннебулы®, беродуал® [7].
Считается, что наиболее мощным противовоспа-лительным свойством обладают кортикостероиды, которые снижают сосудистую проницаемость, предо-твращают отек бронхиальной стенки, снижают выход эффекторных клеток воспаления и блокируют выработку медиаторов воспаления. С этой целью в прежние годы у детей раннего возраста и новорожденных с бронхообструктивным синдромом использовалось парентеральное введение системных глюкокортикоидов (гидрокортизона, преднизолона, дексазона), что также нередко сопровождалось выраженным системным эффектом (в первую очередь, супрессией функции коры надпочечников, а также гипергликемией, артериальной гипертензией, остеопорозом).

В последнее время в зарубежных работах для лече-ния бронхообструктивного синдрома у новорожден-ных, по аналогии лечения детей раннего возраста, стал использоваться ингаляционный кортикостероид будесонид (препарат пульмикорт®). Будесонид — негалогенезированный глюкокортикостероид, который является единственным ингаляционным глюкокортикостероидом, разрешенным для применения у беременных женщин.
Отличием ингаляционного глюкокортикостероида будесонида от системных являются следующие фармакологические свойства: 20 % всасывание в си-стемный кровоток, быстрота инактивации, короткий период полувыведения из плазмы крови. Это обеспечивает его выраженное местное противово-спалительное действие и отсутствие системного эффекта у детей данной возрастной группы [8]. Липофильность ингаляционных глюкокортикоидов, в том числе будесонида, является ключевым свойством, определяющим местную противовоспалительную активность. Благодаря липофильности ингаляционных глюкокортикостероидов обеспечивается их сродство к глюкокортикоидному рецептору, что способствует накапливанию препарата в дыхательных путях и замедляет его высвобождение из тканей. Ингаляционные глюкокортикостероиды оказывают прямое ингибирующее влияние на клетки воспаления: макрофаги, Т-лимфоциты, эозинофилы, эпителиальные клетки, действуя тем самым на все фазы воспаления, независимо от его природы. При этом происходит увлажнение слизистой оболочки бронхов, способствующее отхождению мокроты, улучшение мукоцилиарного
клиренса, купирование спазма гладкой мускулатуры бронхов.

В современной научной литературе встречается небольшое количество работ по применению будесонида у новорожденных (преимущественно недо-ношенных) детей, находящихся на ИВЛ [5, 9]. Ряд авторов отмечают положительный эффект ингаляционного применения препарата у новорожденных:
снижение параметров вентиляции, кислородной зависимости и отсутствие побочных эффектов [8, 10].
При сравнительном исследовании парентерального введения дексаметазона и ингаляций будесонида у недоношенных новорожденных с высоким риском бронхолегочной дисплазии, находящихся на ИВЛ, отмечено отсутствие значимых различий в длительности ИВЛ и дальнейшей кислородной поддержки, однако наблюдалось улучшение функции легких у детей, получавших будесонид. В своих работах эти авторы не отметили выраженных побочных эффектов при ингаляциях будесонида. По данным литературы, наиболее выраженное положительное лечебное действие при бронхообструктивом синдроме у детей раннего и старшего возраста отмечается при сочетанном применении сальбутамола и будесонида [11]. 

ХАРАКТЕРИСТИКА ДЕТЕЙ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Учитывая неоднозначность данных об эффективности указанных препаратов, а также отсутствие сведений по их сочетанному применению, в 2006 г. нами были проведены собственные исследования у 41 новорожденного ребенка с бронхообструктивным синдромом, развивающимся на фоне ИВЛ-ассоциированной пневмонии и трахеобронхита (в том числе у 5 детей с исходом в бронхолегочную дисплазию), в сравнении с 25 детьми с аналогичной патологией, находившимися в отделениях для недоношенных детей в 2004 г., когда небулайзерные ингаляции этими препаратами не использовались (см. таблицу).

Характеристика течения ИВЛ-ассоциированной пневмонии у детей, получавших (1-я группа) и не получавших  (2-я группа) ингаляционную терапию

Небулайзерные ингаляции новорожденным назначались при следующих клинических симптомах: появление в легких сухих, «свистящих» хрипов на фоне влажных, крепитирующих; тахипноэ (увеличение частоты дыхания до 60 и более в минуту); участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры; наличие слизистого или слизисто-гнойного отделяемого из верхних дыхательных путей; изменение показателей газового
гомеостаза крови (снижение pO2 менее 50 мм рт.ст., повышение pCO2 более 50 мм рт.ст.); изменения на рентгенограммах легких (воспалительные очаги, участки эмфиземы, сегментарные и долевые ателек-тазы, интерстициальные изменения).

Начатые нами исследования по применению небулайзерной терапии сальбутамолом и будесонидом, вводимых последовательно у новорожденных детей с ИВЛ-ассоциированной пневмонией, осложненной бронхообструктивным синдромом, потребовали специальной адаптации методики проведения ингаляций [3, 12]. Она заключалась в следующем:
• замена прилагаемой к аппарату маски небулай-зера на маску с мягким обтуратором для обеспечения плотного прилегания ее к лицу для уменьшения потери аэрозоля, а также предотвращения повреждения тканей лица новорожденного (можно использовать маску от аппарата ИВЛ для новорожденных);
• проведение ингаляций в спокойном состоянии ребенка, в положении ребенка лежа на спине в кувезах или детских кроватках через 1,5 ч после кормления, с отсасыванием слизи перед ингаляцией (за 15–20 мин), удалением желудочного зонда для кормления, подведением под маску источника дополнительного кислорода и соблюдением 2—5-минутного периода привыкания ребенка к маске;
• обеспечение проведения ингаляции лекарственными препаратами на фоне кислородотерапии с использованием доингаляционной концентрации
кислорода 40–60 %.
Методика проведения небулайзерных ингаляций:
• ингаляции проводили на компрессорном небулайзере Pary Junior Boy (Германия) через 1,5 ч после кормления ребенка под мониторным контролем непрерывно регистрируемых показателей частоты сердечных сокращений и насыщения крови кислоро-дом (SaO2 ) с помощью пульсоксиметра. За 15–20 мин до ингаляции новорожденным санировали верхние дыхательные пути, удаляя слизь вакуум — аппаратом. При наличии у новорожденного ребенка зонда для кормления, введенного в желудок через носовой ход, непосредственно перед ингаляцией зонд удаляли и отсасывали слизь из полости носа.

• Части небулайзера собирались, аппарат подключался к сети.
• Ребенка укладывали на спину с поворотом головы в сторону, противоположную стороне легких с более выраженными аускультативными нарушениями. Во время проведения ингаляций не допускали переразгибания шейного отдела позвоночника
• Подготавливали ингаляционные растворы.

Предварительно проверяли срок годности препаратов (аптечная упаковка с лекарственным веществом должна храниться в холодильнике и быть тщательно закрыта).
• В небулайзер заливался физиологический раствор в объеме 1–1,5 мл, а затем добавлялся вентолиннебулы® в разовой дозе 0,15 мг / кг. Важно, чтобы во время ингаляции стаканчик небулайзера располагался вертикально относительно положения ребен-ка для более быстрого распыления приготовленного раствора.
• Непосредственно перед ингаляцией лекарствен-ного препарата кислородная маска прикладывалась плотно к лицу ребенка, и ингаляция проводилась
на фоне кислородотерапии с использованием доингаляционной концентрации кислорода.
• После полного распыления раствора вентолина-небулы® последовательно проводилась ингаляция пульмикорта®. Для этого повторно вносился в небулайзер 1 мл физиологического раствора, в него добав-лялся пульмикорт® в виде суспензий для ингаляции в разовой дозе (0,125 мг при проведении ингаляции 2 раза в сутки или 0,25 мг при однократной ингаляции).
Ингаляция осуществлялась до полного распыления аэрозоля.
• Ингаляции проводились 2–3 раза в сутки в пер-вые два дня лечения с последующим изменением кратности введения в зависимости от состояния ребенка. Обычно сеанс ингаляций состоял из ингаляции вентолина-небулы® длительностью в среднем 7–8 мин с последующей ингаляцией пульмикорта® (9–10 мин). Курс ингаляций составлял от 3 до 14 дней.
• Во время ингаляции ребенок должен быть спокоен. Если ребенок плачет, то ингаляции следует проводить с одновременным использованием соски.
• В конце проведения ингаляций вентолина-небулы® и пульмикорта® полость рта ребенка протирали чистой влажной марлевой салфеткой, смоченной кипяченой водой, для профилактики кандидоза слизистой полости рта.

Обработка частей небулайзера после сеанса ингаляций
Для каждого ребенка применялась индивидуальная маска, которая хранилась в отдельной чистой подписанной пеленке и после проведения курса
ингаляций замачивалась в течение 30 мин в 0,03 % растворе «Анолита» (или другого дезсредства, не содержащего хлор), после чего промывалась физиологическим раствором или дистиллированной водой и высушивалась. Чистые маски хранились в стерильной пеленке.
После ингаляции небулайзер отсоединялся от компрессора и разбирался. Пластмассовые части небулайзера рассоединялись (снималась крышка,
стаканчик небулайзера отсоединялся от воздуховодной трубки), промывался под проточной водой (для предотвращения кристаллизации препаратов
и бактериального загрязнения) и кипятился в воде в течение 10 мин. Обработка воздуховодной трубки проводилась аналогично обработке масок. Необходимо обязательное удаление капель воды из просвета трубки-воздуховода, в связи с возможностью ее бактериальной контаминации. После кипячения пластмассовые части небулайзера вновь соединялись, и собранный небулайзер был готов к следующему сеансу ингаляций (в сухом виде, завернут в чистую пеленку).
Показаниями к завершению курса небулайзерной терапиивышеперечисленными препаратами были следующие симптомы: исчезновение сухих, «свистящих» хрипов, уменьшение или исчезновение влажных хрипов при сохранении небольшого количества проводных и крепитирующих хрипов); снижение частоты дыхания в покое (ниже 60 в минуту); уменьшение выраженности западения уступчивых мест грудной клетки (до 0–1 балла); стойкое улучшение показателей кислотнооснóвного состояния, газов крови: pO2≥50 мм рт.ст., pCO2<50 мм рт.ст. и SaO2>94 %; купирование острых проявлений трахеобронхита; улучшение рентгенологической картины: расправление ателектазов, уменьшение завуалированности легочных полей. 

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОбСУЖДЕНИЕ
Оценка эффективности небулайзерной терапии проводилась по клинико-лабораторным показателям течения пневмонии. Дети получали ингаляционную
терапию с 13-го по 25-й день жизни, курсом от 3 до 14 дней до стойкого уменьшения проявлений дыхательной недостаточности (нормализации частоты дыхания, улучшения аускультативной и рентгенологической картины в легких, газового гомеостаза, цвета кожных покровов, купирования сухих, «свистящих» хрипов), купирования проявлений трахеобронхита.
Во время проведения ингаляции вентолина-небулы® и пульмикорта® отмечалось достоверное уменьшение тахипноэ, у большинства новорожденных наблюдалось улучшение физикальной картины в легких: проводимости дыхательных шумов (p<0,01), уменьшение количества хрипов (p<0,01), в том числе купирование сухих, «свистящих». У подавляющего большинства обследованных новорожденных уменьшение западения уступчивых мест грудной клетки отмечалось уже после ингаляции вентолина-небулы®, эффект усиливался после ингаляций пульмикорта®.
Во время проведения ингаляций наблюдалось повышение парциального напряжения кислорода (p<0,01), тенденция к снижению парциального напряжения углекислого газа в крови. Показатели частоты сердечных сокращений в конце ингаляции достоверно не изменялись.
После курса ингаляционной терапии как у доношенных, так и недоношенных детей, получавших ингаляции вентолина-небулы® и пульмикорта®, по сравнению с новорожденными, не получавши-ми ингаляций, быстрее исчезала дыхательная недо-статочность, нормализовались показатели газового гомеостаза крови, была достоверно меньше была длительность бронхообструктивного синдрома, трахеобронхита и пневмонии.

При проведении небулайзерных ингаляций нами была определена экономическая эффективность этого метода лечения новорожденных детей, которая оценивалась по уменьшению числа койко-дней и продолжительности антибактериальной терапии в 2006 г. у детей, получавших ингаляционную терапию, по сравнению с предыдущим периодом до внедрения рекомендаций: продолжительность антибактериальной терапии и число койко-дней уменьшились в среднем на 8 дней. Число койко-дней пребывания детей в стационаре зависел от массы тела при рождении и снижался у недоношенных новорожденных с массой тела от 1001 до 1500 г на 12 дней, с массой тела от 1501 до 2500 г — на 9 дней, у доношенных новорожденных — до 4,5 дня. При включении небулайзерной терапии с применением вентолина-небулы® и пульмикорта® экономические затраты снизились на одного ребен-ка на 14 560 руб., что составило за 2006 г. экономию 1 292 928 руб., а за 2007 г. — 1 546 126 руб.
В результате наших исследований были выделены следующие побочные реакции при использовании небулайзерных ингаляций: легкая неврологическая симптоматика (тремор рук, спонтанный рефлекс Моро) у 10 % детей, бледность кожных покровов (у 10 %). Побочные реакции исчезали через 30 мин — 1 ч после окончания ингаляции. По нашим данным, при длительном применении ингаляций имел место риск развития кандидоза слизистой полости рта (до 5 %), в связи с чем с целью профилактики после каждой ингаляции рекомендуется обработка полости
рта ребенка влажной салфеткой, смоченной в воде.

ЛИТЕРАТУРА

1.  Кешишян  Е.С. Клиника,  лечение,  прогнозирование  и исходы  инфекционных  осложнений  при  применении продленной ИВЛ у новорожденных с дыхательными на-рушениями: Автореф. дис. … д-ра мед. наук. М 1996; 41.

2.  Bancalari E., Gerhardt T. Bronchopulmonary dysplasia. Ped Clin North America 1986; 33: 1: 1—23.

3.  Балашова  Е.Д.,  Дементьева  Г.М.,  Кушнарева  М.В.  и  др. Эффективность ингаляционной небулайзерной терапии с  использованием  сальбутамола  в  комплексном  лече-нии бронхообструктивного синдрома при пневмониях у новорожденных.  Вестн  педиатр  фармакол  и  нутрициол 2005; 3: 11—15.

4.  Dubus  J.C.,  Mely  L,  Stremler-Lebel  N.  et  al. The  beta-2-agonists in in infants and young children with asthma. Arch Pediat 2002; 9: 3849—3895.

5.  Turpeinen  M.,  Nikander  K. Nebulization  of  a  suspension of  budesonide  and  a  solution  of  terbutalin  into  a  neonatal ventilator circuit. Resp Care 2001; 46: 1: 43—48.

6.  Pfenninger  J.,  Aebi  C. Respiratory  response  to  salbutamol (albuterol)  in  ventilator-dependent  infants  with  chronic lung  disease:  pressurized  aerosol  delivery  versus  intravenous injection. Intensive Care Med 2005; 19: 5: 251—255.

7.  Лычагина  Д.В. Оптимизация  профилактики  и  лечения БЛД у недоношенных детей: Автореф. дис. … канд. мед. наук. М 2003; 26.

8.  Jonsson B., Eriksson M., Soder O. et al. Budesonide delivered by dosimetric jet nebulization to preterm very low birth weight infants at high risk for development of chronic lung disease. Acta Paediat 2000; 89: 12: 1449—1455.

9.  Cherif A., Marrakchi Z., Chaouachi S. et al. Bronchopulmonary dysplasia and corticosteroid therapy. Arch Paediat 2002; 9: 2: 159—168.

10. Wilson T.T., Waters L., Patterson C.C. et al. Neurodevelopmental and respiratory follow-up results at 7 years for children from the  United  Kingdom  and  Ireland  enrolled  in  a  randomized trial  of  early  and  late  postnatal  corticosteroid  treatment, systemic and inhaled (the open study of early corticosteroid treatment). Pediatrics 2006; 117: 6: 2196—2205.

11. Геппе Н.А., Карпушкина А.В. Оптимизация кортикостеро-идной терапии при бронхиальной астме у детей. Конси-лиум-медикум 2001; 14: 24—27.

12. Балашова  Е.Д.  Эффективность  ингаляционных β2-агонистов  и  глюкокортикостероидов  при  бронхооб-структивном синдроме у новорожденных детей с «ИВЛ-ассоциированной»  пневмонией  и  бронхолегочной дисплазией: Автореф. дис. … канд. мед. наук. М 2008; 26.

© 2019 PARI специалисты в эффективной ингаляции. "Имеются противопоказания. Проконсультируйтесь у врача"
Соглашение об обработке персональных данных

^ Наверх